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quarta-feira, 23 de março de 2011

O PSICODIAGNÓSTICO I

Clique nos links abaixo para se aprofundar no assunto:
Texto 1: O Psicodiagnóstico (visualização rápida)
Reflexões sobre a importância do psicodiagnóstico na atualidade
A importância da epistemologia no ensino da avaliação psicológica no processo psicodiagnóstico








BREVES CONSIDERAÇÕES SOBRE O PSICODIAGNÓSTICO
TANIA MONTANDON   
Qui, 29 de Outubro de 2009 10:28

NA CLÍNICA

O diagnóstico é possível através das entrevistas diagnósticas. A palavra entrevista deriva do francês entrevue, que provém do latim videre, que significa ver. O dicionário da Real Academia Espanhola define como vista, concorrência e conferência de duas ou mais pessoas em um lugar determinado, para tratar de resolver um negócio. A palavra diagnóstico origina-se do grego diagnõstikós e significa discernimento, faculdade de conhecer, de ver através de.
A Entrevista
Existem quatro tipos de entrevista:
- Fechada: O entrevistador não pode alterar as perguntas e a ordem como é apresentada ao entrevistado;
- Aberta: O entrevistador improvisa, dirige e intervém segundo as necessidades;
- Semi-dirigida: É a mistura das duas primeiras, onde o entrevistador dispõe de uma certa liberdade no interrogatório, mas tem que cumprir outras normas;
- Livre: Interroga-se deixando que o entrevistado nos informe livremente, sem nossa intervenção, a não ser para dar-lhe a norma técnica inicial. 
Objetivos e Requisitos da Primeira Entrevista: 
No caso de ser a primeira consulta que os pais (ou o paciente adulto) fazem, a primeira entrevista é o primeiro passo do processo psicodiagnóstico e deve ser muito livre, não direcionada, de forma que possibilite a investigação do papel que cada um dos pais desempenha, entre eles e conosco; o papel que cada um parece desempenhar com o filho, a fantasia que cada um traz sobre o filho, a fantasia de doança e cura que cada um tem, a distância entre o motivo manifesto e o latente da consulta, o grau de colaboração ou de resistência com o profissional, etc. Para isso, serão levados em consideração tanto os elementos verbais como não verbais da entrevista, a gesticulação dos pais, seus lapsos, ações, como por exemplo ir ao banheiro, esquecer algo ao partir, segurar o tempo todo uma bolsa ou pasta, fazer comentários sobre o consultório (agradáveis ou desagradáveis) ou sobre a nossa pessoa como profissionais, fazer alguma queixa (mesmo parecendo justificada pode estar encobrindo uma queixa de outra natureza), desencontro do casal ao chegar para a primeira entrevista, trocar o horário por engano, trazer uma lista escrita com dados excessivamente detalhados, olhar o teto o tempo todo, pedir um conselho rapidamente, etc.
Contratransferencialmente, devemos auscultar de maneira constante aquilo que sentimos e as associações que fazemos à medida que eles vão relatando a sua versão do que ocorre. Assim ficaremos com uma imagem desse filho, a imagem que eles nos transmitiram, cada um a sua, e a que fica conosco, que nem sempre é o reflexo fiel do que os pais têm tentado nos passar.
Disse acima que o primeiro requisito da entrevista projetiva é de que seja livre. Um segundo requisito é que em um outro momento, quando for mais oortuno segundo o julgamento do profissional que está fazendo o trabalho, seja bastante dirigida de forma a poder elaborar uma história clínica completa do paciente. Deve-se solicitar dados; deve-se colher informação exaustiva sobre a história do sintoma; também deve-se deixar estabelecido um contrato para esta etapa do trabalho diagnóstico. Por exemplo, quantas entrevistas serão feitas, quem deve participar, em que horário, que ordem será dada ao filho, quais serão os honorários, qual o objetivo de todo este estudo, em que vamos centrá-lo, qual é o motivo mais profundo, que destino terá a informação que obtivemos (se será transmitida a eles ou ao filho, ou além deles ao pediatra, à professora, a um juiz, etc).
É importante detectar na primeira entrevista, seja com os pais, com o iflho, com o adolescente ou com o adulto que chegam pela primeira vez, o nível de angústia, o nível de preocupação que provoca isso que está ocorrendo com eles. É necessário e saudável que se produza num momento determinado da entrevista, quando o paciente ou seus pais tenham um insight de que o que ocorre é triste, preocupa ou assusta, notar que surja neles algum indício de tais sentimentos, pois se não for assim pode predominar um clima de negação parcial da verdadeira importância do conflito, ou um clima maníaco de negação total e projeção, como quando tudo parece ser preocupação da professora ou do pediatra, mas não dos pais.
Em um processo diagnóstico é fundamental trabalhar com um nível de ansiedade instrumental, ou seja, saudável. Isto é importante porque o nível de ansiedade e o modo como reagem o paciente, os pais ou família para contê-la ou manejá-la é um dado diagnóstico e prognóstico muito significativo.
No momento mais oportuno, devemos adotar um papel mais ativo, tal como intervir, investigar e inclusive enfrentar os pais com suas próprias contradições, falta de recordações ou falta de sensibilidade para registrar a seriedade da sintomatologia e os riscos que o filho está correndo. Na entrevista com um adulto ocorreria o mesmo. Tecnicamente, isto pode ser feito simplesmente assinalando alguns pontos, sem fazer interpretações, o que não é recomendável em uma primeira entrevista. Mas o grau de permeabilidade é muito variável. Alguns pais (ou adolescentes ou adultos) vem com muito insight e possibilitam-nos trabalhar desde o primeiro contato, de uma muito ágil e terapêutica. Isso, no entanto, não é o usual, e às vezes ocorre totalmente o contrário.
Na entrevista inicial, trabalhando com um esquema referencial psicanalítico, aconselhamos usar o enquadre de uma entrevista aberta e projetiva, fundamentalmente no início; mas logo deve ser dirigida para colher todos os dados necessários ou enfrentar os pais, mostrando-lhes situações que observamos muito negadas, deslocadas ou dissociadas. Com crianças, o equivalente à entrevista projetiva inicial é a hora do jogo diagnóstico. Tanto com eles quanto com adolescentes e adultos, continuaremos logo com os testes, e na maioria dos casos teremos que fazer os respectivos inquéritos. Espera-se que o mesmo modelo se repita: no início colheremos a produção espontânea do paciente e logo faremos um inquérito para especificar detalhes das respostas (solucionar ambiguidades ou contradições, completar, esclarecer, etc) e isso exige de nós uma atitude abertamente dirigida.
A atitude do psicólogo deve ser ao mesmo tempo plástica, aberta, permeável e concretamente precisa e centralizada em um objetivo que não podemos ignorar ou perdeer de vista em momento algum.
Outras considerações
Toda análise e previsão da conduta humana envolve uma atribuição do significado aos fatos comportamentais. É preciso categorizá-los em termos de determinados conceitos, que traduzem nexos subjacentes. Há uma cisão entre o que se descreve em linguagem científica e o que se observa experimentalmente.
A atribuição da significação ao sujeito constitui um retorno a problemas que haviam permanecido circunscritos. O significado por nós atribuído a cada ato e momento de nossa existência é mais importante para entender nossas decisões, cognições, emoções, nossas atividades psíquicas do que a mera força de hábitos estereotipadamente adquiridos.
O comportamento, não sendo amorfo, mas dotado de sentido próprio, não pode mais ser tratado como qualquer outra “matéria” do conhecimento, sujeita à nossa intuição. É preciso fundamentar-se na inteligência da significação do comportamento.

A afirmação de Piaget “Não se sabe a priori se as estruturas pertencem ao homem, à natureza ou aos dois” aplica-se ao fenômeno físico em relação ao qual não sabemos até que ponto a natureza da causalidade vincula-se aos processos dedutivos decorrentes das estruturas lógico-matemáticas que introduzimos em sua descrição. Essa dúvida dissipa-se na Biologia, onde o dado observável não depende da percepção dos fatos, mas da ação dirigida por outro ser vivo. Essa ação passa a ser o núcleo da observação em Psicologia.

Diagnóstico e prognóstico colhem o papel estruturador do comportamento próprio de cada nível e de cada linguagem, captando a riqueza informacional que suscita em torno do sujeito e permite compreender as bases de sua conduta.

A enfermidade do indivíduo desenvolveu-se em um ambiente familiar determinado. Assim, deve-se conhecer as reações do paciente ante sua enfermidade e suas implicações na dinâmica da família como fonte de informação valiosa, tanto para o diagnóstico psicológico como para o tratamento. Entre as reações está o sentimento de culpa, principalmente quando se trata de perturbações emocionais.

A aceitação, a negação ou o rechaço da enfermidade da pessoa por parte de seu ambiente, em grande parte, estão mobilizados pelos sentimentos de culpa das pessoas de seu núcleo familiar.

Quando o paciente é uma criança, geralmente os sentimentos de culpa dos pais estão na superfície da consciência. Nos adultos, costuma-se ocorrer o mesmo de forma mascarada.

Na Psicanálise, a relação psicólogo-paciente enfatiza que o paciente transfere ao psicólogo conteúdos inconscientes de sua vida mental infantil e o psicólogo é mobilizado em suas fantasias e angústias primitivas. As transferências e contratransferências são utilizadas em prol da compreensão diagnóstica.

As atividades clínicas do profissional devem ser empreendidas com o mínimo de interferência de suas teorias sobre sua capacidade de observar e captar os fatos relevantes.

O diagnóstico deve delimitar graus de integração da personalidade, diferenciando neuróticos, psicóticos e pervertidos.

A descrição de características de como o indivíduo se vincula e suas defesas e ansiedades predominantes deve permitir referir o caso individual aos quadros nosográficos ou às estruturas de personalidade subjacentes.

Formulam-se indicadores que permitem determinar a incidência da história de vida no estado atual da personalidade, integrando os comportamentos do sujeito, suas queixas, sintomas com o material oriundo das técnicas projetivas.

O diagnóstico, segundo o modelo médico, é estabelecido em quadros classificatórios das doenças mentais, precisos e exclusivos, organizando síndromes sintomáticas com características específicas. Testes são elaborados para determinar os processos psíquicos subjacentes e tendências patológicas.

Segundo o modelo psicométrico, características genéricas do comportamento humano de ordem genética e constitucional são consideradas imutáveis e identificadas em testes para classificá-las e medi-las.

Já o modelo behaviorista considera o comportamento observável como o único objeto possível se ser estudado pela psicologia.

O maior desenvolvimento dos modelos de psicodiagnóstico deu-se em consultórios privados com clientela socialmente privilegiada.

Os princípios teóricos básicos do diagnóstico psicológico são:

-Processos intrapsíquicos: O paciente faz uso de identificações projetivas patológicas, sentindo que aloja objetos fragmentados dentro de um outro indivíduo, assim como partes de outro indivíduo são sentidas como alojadas dentro da personalidade do paciente.

-Processos de desenvolvimento e maturação: As observações a respeito das diversas etapas da vida são preciosas para diferenciação entre normal e patológico e para construção de teorias, instrumentos de medida e julgamento clínico.

-Processos de dinâmica familiar: O estudo enfatiza a relação precoce entre mãe e bebê, internalização, pela criança, dos pais e as forças externas que operam para criação e desencadeamento de distúrbios.

O informe psicológico deve conter:
-Dados de identificação, para ter uma visão imediata da inserção do indivíduo em seu mundo microssocial;
-Motivos da consulta, contendo as queixas do paciente e familiares;
-Os recursos utilizados, contendo obervações, técnicas e testes;
-Histórico de vida, resumindo os aspectos relevantes para conhecer seu processo evolutivo e estado em que se encontra no presente;
-Dados sobre o grupo familiar;

-Síntese diagnóstica, o que o psicólogo pôde perceber e integrar no contexto como sendo sua compreensão globalizadora do paciente;
-Prognóstico, apontando os recursos emocionais do paciente e do grupo familiar para lidar com as perturbações e suportar os atendimentos requeridos;
-Encaminhamento, contendo informações expressas de modo breve, relacionando-as às entrevistas devolutivas.

O psicodiagnóstico possibilita uma avaliação global da personalidade do paciente, determinação da natureza, intensidade e relevância dos distúrbios, fornecimento de subsídios a demais profissionais, definição do tipo de intervenção terapêutica, prognóstico da evolução terapêutica e pesquisa psicológica.

Assim, as funções do diagnóstico psicológico são de orientação e seleção de problemas de ajustamento, direção de serviços de psicologia, ensino e supervisão profissional, assessoria e perícias sobre assuntos de psicologia.

Entrevista com Neila Fernandes Bruzaferro:
1-  Qual o objetivo do Diagnóstico Psicológico? 

Conhecimento do indivíduo através da percepção dos dispositivos pelos quais ele interage com seu mundo interno e com o mundo externo. O uso do seu potencial, mecanismos de defesa, estrutura e dinâmica de sua personalidade.

2-  Quais as etapas e os recursos utilizados? 

- Entrevista inicial com a família ou o sujeito;
- Testes de acordo com a demanda;
- Devolução e orientação cabíveis.

3-  Quais os resultados obtidos? 

Traçar um prognóstico de vida, aguardar situações de crise, programar um processo de adaptação com o meio, traçar uma perspectiva de um processo terapêutico, reeducação de capacidades inibidas ou prejudicadas.

4-  Qual sua visão crítica ao seu trabalho e ao Diagnóstico Psicológico em geral? 

Demorado e dispendioso, é necessário muito estudo, com a prática pode-se abrir mão de determinados instrumentos, porque a visão clínica já embasa suficientemente para o programa de orientação.

Entrevista com Vanessa Campos Santoro:

1-  Qual o objetivo do Diagnóstico Psicológico? Determinar a estrutura clínica subjacente do sujeito que está sendo testado. Estrutura clínica é o modo particular de funcionamento psíquico de cada pessoa e que vai depender da maneira como cada pessoa vivenciou seu Complexo de Édipo, e consequentemente a Lei. A estrutura clínica nos fornecerá as táticas e estragégias na direção do tratamento.
2-  Quais as etapas e os recursos utilizados? 
Fazer uma distinção entre o Psicodiagnóstico infantil e o de adulto. No adulto, a ênfase é dada nas entrevistas preliminares, onde, via linguagem, e na transferência, tenta-se determinar qual a estrutura psíquica do sujeito: neurose, psicose ou perversão. Em caso de dúvidas, pode-se recorrer ao psicodiagnóstico do Rorschach ou ao T.A.T., preferencialmente aplicados por outra pessoa. No caso da criança, os testes psicológicos fazem parte do processo de diagnóstico, pois é mais difícil de se determinar a estrutura psíquica que está se formando. Inicialmente, entrevista com os pais para elucidar o lugar que a criança ocupa nas fantasias do casal, como eles lidam com o sintoma da criança e se esse sintoma tampona alguma verdade não dita nessa família. Segundo, hora de jogo diagnóstico, onde se observa a maneira como a criança se expressa através dos brinquedos. Terceiro, os testes psicográficos: H.P.T., família, desenho livre, Machover e Bender. Quarto, psicodiagnóstico de Rorschach. Quinto, C.A.T. Sexto, entrevista de devolução diagnóstica com os pais, normalmente em duas sessões. Sétimo, entrevista com a criança para situá-la a respeito do seu tratamento.
3-  Quais os resultados obtidos? 
Verificar as condições de analisabilidade do paciente, isto é, sua capacidade de simbolização e sua capacidade de transferência.
4-  Qual sua visão crítica ao seu trabalho e ao Dagnóstico Psicológico em geral? 
Um saber a priori sobre o paciente ao mesmo tempo que auxilia na determinação da conduta clínica a seguir comporta questões éticas complexas, pois a escuta analítica deve ser preferencialmente isenta de pré-conceitos. Corre-se o risco de se privilegiar, a partir do diagnóstico, os sintomas, quando se sabe que as verdades são sempre semi-ditas. O cuidado com o rótulo é outro ponto. Mas ao mesmo tempo é necessário clarear o terreno onde se está pisando. 

Entrevista com Suzana Alamy Reis:

1-  Qual o objetivo do Diagnóstico Psicológico? 
Detectar problemas psíquicos que possam estar interferindo na sua conduta dentro do hospital, interferindo no “bom funcionamento” da dinâmica da enfermaria e no seu próprio tratamento médico. Possibilitar um diagnóstico diferencial e um estudo da personalidade do paciente para a escolha do tratamento psicológico adequado.
2-  Quais as etapas e os recursos utilizados? 
Acredito que a anamnese diagnóstica é o recurso mais importante, sendo que os testes projetivos são complementares a esta. No caso da Neuropsicologia, são utilizados também os testes cognitivos para verificação das funções superiores que possam estar comprometidas em função de lesões neurológicas.
3-  Quais os resultados obtidos? 
Uma impressão diagnóstica, importante para nos ajudar a programar a assistência psicológica a ser dada ao paciente, ajudando-nos a nos conduzir para melhores resultados.
4-  Qual sua visão crítica ao seu trabalho e ao Diagnóstico Psicológico em geral? 
O diagnóstico psicológico é a meu ver um instrumento de grande valia nos atendimentos, apontando para resultados mais eficazes. Sem o mesmo, torna-se muito complicado saber qual o procedimento adequado.

Entrevista com Sônia Eustáquio:

1-  Qual o objetivo do Diagnóstico Psicológico? 
Levantar todos os dados que correspondem à estrutura psicológica do sujeito, localizando aí a sua demanda dentro do processo de desenvolvimento dele e, com isso, ter dados suficientes para se estabelecer um diagnóstico diferencial.
2-  Quais as etapas e os recursos utilizados? 
Diagnóstico Infantil:
- Entrevista com pais ou família (anamnese);
- Aplicação de testes quando a criança tem idade para desenvolvê-los ou observação do comportamento lúdico;
- Devolução com uma hipótese diagnóstica pronta, previsão de prognóstico e estratégias terapêuticas. Na ocasião é colocado o contrato terapêutico e pode se iniciar a orientação familiar.

Diagnóstico de Adultos:
- Entrevista livre;
- Entrevista dirigida (questionários);
- Testes, se necessário – bateria selecionada de acordo com cada demanda;
- Devolução – Hipótese diagnóstica – Prognóstico – Estratégia terapêutica ou programa terapêutico – Contrato.
3-  Quais os resultados obtidos?
O principal resultado é o fornecimento de dados classificatórios ou de diagnóstico que possibilitam o terapeuta propor uma estratégia ou conduta na devolução, que podem ser: apenas um laudo ou relatório, um aconselhamento emergencial (1 ou 2 sessões), propostas terapêuticas variadas.
4-  Qual sua visão crítica ao seu trabalho e ao Diagnóstico Psicológico em geral? 
Eu trabalho com diagnóstico em todos os casos que atendo. Hoje tenho um esquema próprio de avaliação de todo o desenvolvimento sexual infantil e adolescente indo até a fase atual do paciente. Com este desenvolvimento passo a pesquisar as possíveis causas dos sintomas apresentados em alguma etapa pesquisada. Oriento-me pelas teorias de desenvolvimento sexual infantil da Psicanálise. Considero o diagnóstico de suma importância. Ele é que vai nos orientar no trabalho a ser desenvolvido. Impossível trabalhar sem ele. Considero importante a sistematização de teorias psicológicas de várias linhas de pensamento, o que nos falta de outras linhas psicológicas, é justamente o que encontramos com fartura na psicanálise. Utilizo Psicanálise para diagnóstico (Freud, Melanie klein), Milton Erickson para tratar (hipnose), e conhecimentos sobre o emprego de medicamentos, diagnósticos e procedimentos de tratamento.
CONCLUSÃO 
Após pesquisa em livros sobre Diagnóstico Psicológico em clínicas e entrevistas a quatro profissionais, ctemos uma noção das diversas opiniões a respeito do assunto. Apesar de todos considerarem seu uso importante no tratamento terapêutico, alguns encontram pontos negativos na realização do mesmo, pois consideram o diagnóstico uma rrotulação que pode se restringir aos limites do paciente, sendo que o psicólogo deve levantar hipóteses e acreditar enas possibilidades de mudanças. O Diagnóstico Psicológico é feito em uma situação particular, e o significado de ccada situação é diferente para cada indivíduo.
A validade e importância do Diagnóstico Psicológico vai depender da postura do profissional em relação ao mmesmo e, sendo séria e responsável, possibilitará melhores resultados em sua prática.
Todos os psicólogos consideram o Diagnóstico Psicológico importante e de valor relevante na busca de uma oorientação para um tratamento eficaz e que objetive o bem-estar do paciente. No entanto, seu uso deve ser feito com ccautela para não se correr o risco de tratar o indivíduo pelo nome(rótulo) de seu problema psíquico, ao invés de ttratá-lo pela pessoa que é, com características individuais próprias e uma história de vida única.
Assim, o psicólogo deve escutar o paciente sem pré-conceitos, sem o rótulo do diagnóstico fixo em sua mente, para poder trabalhar suas possibilidades e não correr o risco de enfatizar seus sintomas, limitando-o. Para tal, deverá utilizar o diagnóstico apenas para direcionar o tratamento e saber quais as estratégias mais adequadas a serem usadas.
Importante também é que o processo diagnóstico é contínuo, e deve estar sempre aberto a modificações no decorrer do tratamento, pois o indivíduo está sempre se transformando e gerando transformações no meio que convive.


REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
- SEMINÉRIO, F. – Diagnóstico Psicológico
- RAPPAPORT, C.R. – Diagnóstico Psicológico – A prática clínica
- ABUCHAEM, J. – O processo diagnóstico no adulto, na criança e no adolescente
- AUGRAS, M. – O ser da compreensão



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